1. Nome Completo do Titular

2. Data de Aniversário

3. Número do documento de identificação (RG ou CNH)

4. Endereço de email atual

5. Número de telefone fixo

6. Número de telefone celular

7. Detalhes dos dados requisitados

8. Para nos ajudar a procurar os dados solicitados, informe-nos os detalhes (por exemplo, imagens das câmeras no interior da clínica, prontuário médico, exame de imagem, etc, no dia/mês/ano e qual hora). Se não recebermos informações suficientes para localizar os dados necessários, talvez não possamos atender à sua solicitação.

9. As informações serão enviadas ao titular dos dados ou seu representante legal?
Ao titular de dadosAo representante

Se os dados forem enviados ao representante legal, as seções 10 e 11 precisam ser preenchidas.

Confirmo que sou o titular dos dados.

Nome Completo

Data

Anexar cópia do seu documento de identificação com foto.

10. (Este item deve ser preenchido se a pergunta 9 for respondida com “Ao representante”) O Titular dos dados (cujos dados estão sendo solicitados) deve fornecer uma autorização por escrito para que as informações sejam divulgadas ao seu representante legal autorizado.

Autorizo (preencha o nome do representante legal autorizado no campo abaixo) a solicitar acesso aos meus dados pessoais.

Nome completo do titular:

11. (A ser preenchido pelo representante legal do titular dos dados) Confirmo que sou o representante legal autorizado do titular dos dados.

Nome do representante legal autorizado e endereço para onde os dados pessoais devem ser enviados:

Nome completo:

Data:

Anexar uma cópia da procuração do titular de dados com poderes específicos para este fim.